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Adverse reaction report

填报说明

1. 报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保¤密！ 2. 详细请下载左侧PDF文件(药物不良反应填报说明）。 3.如果能提供原始报告/病例表，请直ω接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。

患者信息

*患者姓名：

*性别：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年龄：

原患疾病：

*过敏史：

*既往∞药品不良反应：

有

无

*不良反应：

怀疑ω　药品信息

*药品名称：

*批准文号：

**生产厂家：

*治疗疾病：

*给药途径：

*单次剂量：

*给药频次：

*用药开始时◆间：

（格式：2019-10-10）

*用药结束时间：

*用药∑　持续时间：

（分/小时/天）

并用药信息

*药品名称：

*批准文号：

*生产厂家：

*治疗疾病：

*给药途径：

*单次剂量：

*给药频次：

*用药开始时间：

*用药结束时间：

用药持续时间：

（分/小时/天）

不良反应

*不良反█应名称：

*不良反应开始时间：

*不良反应结束时间：

*严重性：

*结果：

痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡

*不良反应过程①描述：

报告人信息

您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务：

温馨提示：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。

附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）

格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等

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